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국민연금에 이어 건강보험도 적신호… 유성엽 “올해부터 적자"

양형모 | 기사입력 2018/08/18 [11:08]
7월부터 文케어 시행… ‘국민이 만족하는’ 건강보험 되려면 재정적자부터 개선해야

국민연금에 이어 건강보험도 적신호… 유성엽 “올해부터 적자"

7월부터 文케어 시행… ‘국민이 만족하는’ 건강보험 되려면 재정적자부터 개선해야

양형모 | 입력 : 2018/08/18 [11:08]
우리 국민의 노후와 건강을 뒷받침하는 복지제도의 두 축이 흔들리고 있다. 모두 운영의 근간이 되는 재정 고갈의 우려가 나오고 있는 것이다. 

국민연금에 이어 건강보험도 재정의 고갈 시기가 앞당겨질 수 있다는 주장이 제기됐다. 민주평화당 유성엽 의원(전북 정읍 고창, 기획재정위)은 8월14일 "국민연금 뿐만 아니라 건강보험도 당초 예상했던 2022년보다 4년이나 앞당겨진 2018년부터 적자가 시작된다"고 밝혔다.유성엽 의원에 따르면, 기획재정부는 2015년 실시한 '2016~2060년 장기재정 전망'을 통해 건강보험의 경우 고령화에 따른 의료비 지출 증가에 따라 2022년 당기수지가 적자로 전환되고, 2025년 누적수지가 고갈될 것으로 예측했다. 유 의원은 "기재부 전망은 보험요율 법 상한인 8% 인상과 국고지원율 6%로 가정해 추계한 것"이라면서 "현실과 동떨어진 예측"이라고 지적했다. 이어 "문재인 케어로 2017~2022년까지 5년간 역대 최대 규모인 30.6조원이 투입되는 상황과 인구 노령화로 인한 노인 의료비 증가를 전혀 반영하지 않았다"고 지적했다. 
▲ 기획재정부가 2015년 실시한 건강보험 장기재정 전망    

유성엽 의원은 보건복지부가 2017년 국정감사에서 제출한 자료를 인용해 "당초 기재부가 예측한 2022년 아닌 2018년부터 건강보험이 적자로 전환되며, 누적수지 고갈 시점 역시 앞당겨질 것"이라고 주장했다. 그는 "노인 의료비 증가와 문(文)케어로 인한 건강보험 재정 악화는 충분히 예측 가능한 상황임에도 불구하고 기재부는 아무런 대책 없이 나 몰라라 하고 있다"면서 "국가재정법에 따라 매년 실시하도록 되어 있는 장기재정전망조차 부처 임의대로 몇 년째 시행하지 않은 것은 기재부의 직무태만이자 직무유기"라고 비판했다. 끝으로 유 의원은 "기재부는 지금이라도 정확한 재정 추계를 실시해 국민 앞에 사실을 숨김없이 알리고 대비책을 구체적으로 마련해 나가야한다"고 강조했다.

건강보험 재정 위기…안정적 수입 기반 확보에 나서
건보 재정 수입원 다양화 및 사회적 합의 도출 위한 연구 착수


인구 고령화와 만성질환 증가로 인해 건강보험 재정이 오는 2023~2025년에 고갈될 것이라는 전망이 나왔다. 특히 건강보험 보장성 강화 계획인 문재인케어(문케어) 추진으로 인해 고갈 시기가 2019년 정도로 더 앞당겨질 것이란 예측도 제기된 상황이다. 국민건강보험공단은 건강보험의 지속가능성을 위해 건강보험 재정 확충 다양화 및 사회적 합의 도출 연구를 시행할 계획이다.

현재 건강보험 재원(財源)구성에서 보험료가 차지하는 비율이 압도적으로 높으나, 부과체계 개편에 따라 수입 감소가 예상된다. 게다가 정부 보장성 공약 이행과 인구고령화 등 미래 건강보험 재정 지출은 급증할 것으로 예상된다.

문제는 이같은 재정 위기에도 근로소득 중심으로 보험료를 부과할 경우 자원배분의 왜곡을 초래할 수 있어 무한정 보험료만 인상할 수 없다는 점이다. 이에 공단은 부담금 또는 목적세 등 간접세 방식의 특별회계 신설 등 사회적 합의에 기반한 추가 재원 발굴에 나섰다. 추가 재원 발굴을 통해 건보재정 안정 확보는 물론 보험료율 증가에 대한 압박을 완화하고, 건보의 지속가능성을 도모하려는 목적이다.

우선 이를 위해 공단은 주요 국가별 건보재원 확충 방안에 대한 사례분석, 재정수입 구조 비교, 신규 재원 및 선정 배경 등을 조사할 예정이다. 또 신규 부과 재원을 발굴하고 재원별 장단점 분석을 통해 적용 가능 여부 확인 및 타당성 검토를 시행할 방침이다.

신규부담 시뮬레이션과 부과체계 개편을 연계한 적정 보험료율을 분석하고, 사회적 영향도를 고려해 사회적 합의 도출안을 마련할 계획이다. 건강보험공단측은 "공단, 심평원 자료는 물론 OECD(경제협력개발기구), WHO(세계보건기구) 등 국제 데이터를 활용하고, 최근 주요국의 건보재정 현황과 신규재원 발굴 적용사례 등을 고찰해야 한다"면서 "사회적 영향도 분석을 위해 국민 토론회를 실시하고, 현장의견 등을 적극 수렴해 신규 부과재원 적용방안을 도출할 것"이라고 밝혔다. 이어 "이를 통해 안정적인 건강보험 재정 수입 기반을 확보하는 것은 물론, 사회적 합의를 기반으로 한 건강보험 재원 발굴이 가능해질 것"이라고 부연했다. 공단은 해당 연구 시행을 위한 기관을 8월21일부터 23일까지 모집할 계획이며, 이번 연구를 위해 총 5200만원의 예산을 투입한다. 연구기간은 계약 체결일부터 100일간이다.    

국민건강보험의 역사와 현황    

1963년 의료보험법이 처음 제정되어 1977년 500인 이상 사업장에 직장의료보험제도가 처음 실시되었다. 1979년 공무원, 사립학교 교직원, 300인 이상 사업장의 근로자, 1988년 농어촌지역 의료보험, 1989년 도시 자영업자를 대상으로 의료보험이 시행되면서 특별법의 보호를 받는 사람을 제외하고 모든 국민이 의료보험의 적용을 받게 되었다. 이후 의료보험은 제1종 직장의료보험, 제2종 지역의료보험, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험으로 구분되었고 직장ㆍ지역 의료보험은 의료보험조합, 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험은 의료보험관리공단에서 담당해했다. 1998년 10월 지역의료보험조합과 공무원ㆍ교원 의료보험공단을 '국민의료보험관리공단'으로 통합했고, 2000년 7월부터 국민의료보험관리공단과 139개 직장의료보험조합이 단일조직으로 통합되어 '의료보험'은 '건강보험'으로, '국민의료보험관리공단'은 '국민건강보험공단'으로 명칭이 변경되었다. 139개 직장조합별로 달랐던 보험료 부과체계가 단일화 됐으며, 병·의원의 진료비 청구 심사평가 업무를 맡던 '의료보험연합회'는 '건강보험심사평가원'으로 변경되었다. 기존에 분리해서 관리해 온 의료보험 재정은 지역의료보험과 공무원·교직원 의료보험 통합, 직장과 지역의료보험 재정통합이 단계적으로 실시되었다. 이후 2003년 7월 직장재정과 지역재정이 통합되면서 실질적인 건강보험 통합이 이루어졌으며, 2011년 1월에는 건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험 등 사회보험 징수가 통합되었다.   
                          
현재 건강보험 적용대상은 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 직장가입자는 사업자·근로자·공무원·교직원·피부양자이며, 지역가입자는 직장가입자와 피부양자를 제외한 자(者)이다. 근로자 1인 이상 모든 사업장의 사용자 및 근로자와 한 달에 60시간 이상 일하는 시간제 근로자도 건강보험 직장가입자로 적용받게 되어 있다. 관련 기관으로는 전반적 정책을 담당하는 보건복지부, 건강보험가입자 관리와 보험료 징수를 담당하는 국민건강보험공단, 전반적 급여업무를 담당하는 건강보험심사평가원, 주요사항 심의・의결하는 건강보험정책심의위원회가 있다.      
 
문재인 정부, 건강보험 개편안 발표(일명 문재인케어)    

문재인 대통령이 2017년 8월9일 미용, 성형 등을 제외한 거의 모든 의료비에 건강보험을 적용하는 내용을 골자로 한 ‘건강보험 보장강화 정책’을 직접 발표했다. 이는 로봇수술, 초음파, 자기공명영상촬영(MRI), 2인실 등 3800여개 비(非)급여 진료 항목을 완전히 없애는 이른바 ‘문재인 케어’를 실현하는 내용을 담았다.      

◆미용, 성형 제외 모든 의료비 建保 적용    

미용, 성형처럼 명백한 비급여를 제외한 모든 의학적 비급여가 급여화된다. 우선 자기공명영상촬영(MRI), 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 2020년까지 모두 급여화된다. 2017년과 2018년에는 인지장애·디스크 검사(MRI)와 심장·흉부질환 검사(초음파)가 건강보험 대상에 추가되며, 2019년에는 혈관성 질환과 복부(간·담낭·췌장) MRI, 2020년에는 양성 종양 MRI와 근골격계 초음파가 단계적으로 건보(建保) 적용을 받는다. 다만 효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30〜90%까지 차등하는 예비급여를 적용하고 3〜5년 뒤 평가를 통해 전면 보험 적용을 할지, 예비급여로 둘지 판단하게 된다. 현재까지는 비용 효과성이 떨어지는 의료행위나 치료재료는 건보 보장영역에서 완전히 제외시켜 환자가 100% 의료비를 지불하도록 했다.

◆3대 비급여 개선 외 신포괄수가제 확대 시행     

가계에 큰 부담으로 작용했던 3대 비급여인 선택진료비, 상급병실료, 간병비도 개선된다. 그동안 환자가 선택진료 의사(전문의 자격 취득 후 10년 경과한 의사 등 일정 조건 충족)에게 진료를 받으려면 약 15〜50%까지 추가비용을 부담해야 했으나, 2018년 하반기부터 선택진료의사와 선택진료비 자체가 모두 사라진다. 입원환자의 병실 사용료의 경우 현재 4인 이상 다인실(多人室)만 건강보험이 적용되고 있으나 2018년 하반기부터는 2인실까지 확대 적용하기로 했다. 다만 1인실은 중증 호흡기 환자, 출산 직후 산모 등 꼭 필요한 경우로 제한하고 1〜3인실 본인 부담은 상급병원 쏠림 현상을 감안해 기존(20%)보다 높게 책정할 계획이다. 아울러 환자 가족들의 간병 부담을 덜어주기 위해 보호자나 간병인 없이 전문 간호사가 환자 간호와 간병까지 전담하는 ‘간호간병통합서비스’를 제공하는 병상을 2022년까지 10만 병상으로 늘릴 계획이다. 한편, 정부는 3대 비급여를 비롯한 기존 비급여를 해소하는 것과 동시에 신규로 비급여가 생기는 것을 막기 위해 신포괄수가제를 확대 시행하기로 했다. 또 신의료기술평가를 통과한 새로운 의료기술 등이 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여에 편입하고 남용 우려가 있는 경우 실시 의료기관을 제한하기로 했다.    

◆취약계층 지원 강화    

소득하위 계층이 내야 하는 건강보험 본인부담상한액을 낮춰 소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하할 예정이다. 또 저소득층을 위한 재난적 의료비 지원사업도 강화한다. 이는 암, 심장, 뇌, 희귀난치질환 등 4대 중증질환 입원환자와 고액 외래진료 환자를 대상으로 가구소득 수준에 따라 의료비를 지원하는 것으로, 앞으로는 소득 하위 50%를 대상으로 모든 질환에 대해 지원이 확대된다. 노인의 경우 치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 치매 여부를 확인하기 위한 정밀 신경인지검사, MRI 등 고가(高價)검사들을 급여화하고 중증치매 환자에게는 산정특례를 적용하여 본인부담률을 대폭 인하(20〜60% →10%)한다. 또 틀니와 임플란트의 본인부담률은 50%에서 30%로 낮춘다. 아동은 현재 6세 이상 아동부터 성인과 동일한 수준의 입원 진료비를 받고 있는 것도 개선해 15세 이하 아동의 입원 진료비 본인부담률은 20%에서 5%로 인하된다. 여성 특화 진료에 대한 건강보험 적용도 확대해 현재 난임시술은 소득 수준에 따라 시술비용을 일부 지원하고 있지만, 문재인 케어에서는 필수적인 난임시술에는 모두 건강보험을 적용할 방침이다.

◆건강보험료 부과체계 개편(2018년 7월)    

2017년 3월 국민건강보험법 개정안이 국회를 통과함에 따라 2018년 7월1일부터 건강보험료 부과체계 1단계 개편이 단행됐다. 건강보험료 부과체계 개편은 2018년 7월부터 2022년 6월까지 4년간 1단계를 시행하고, 적정성 평가를 거쳐 5년차인 2022년 7월부터 2단계를 시행한다. 개편 작업이 모두 끝나는 2022년 7월에는 지역가입자의 80%(606만 가구)가 보험료 인하 혜택을 받게 되고, 이자·연금소득이 많은 피부양자 47만 가구와 직장가입자 26만 가구는 부담이 늘어나게 된다.  이와 같은 개편은 건강보험이 2000년 직장·지역 간 통합(2003년 재정통합) 이후 현재까지 이원화된 보험료 부과기준을 유지하고 있어, 저소득 지역가입자의 부담은 과중(過重)하고 고소득 피부양자는 무임(無賃)승차한다는 비판이 지속적으로 제기됨에 따른 것이다. 2018년 7월부터 시행되는 건강보험료 부과체계 개편안은 ▲지역가입자의 평가소득 보험료 폐지와 재산공제제도 도입, 자동차 보험료 축소 ▲월급 외 소득 연간 3400만 원 이상인 직장가입자의 보험료 인상 ▲소득·재산이 많은 피부양자의 지역가입자 전환 및 형제·자매의 피부양자 제외 등의 내용을 담고 있다.                          

‘국민이 만족하는’ 건강보험이 돼야     

김용익 국민건강보험공단 이사장은 지난 6월26일 한국경제신문에 ‘변신하는 건강보험’이라는 제목으로 기고한 글에서 이렇게 밝혔다. 다음은 이 글의 전문(全文)이다.

‘버락 오바마 전 미국 대통령이 한국의 건강보험을 크게 칭찬했다고 해서 화제가 된 적이 있었다. 당시 미국 정부는 ‘오바마 케어’로 불리던 의료보험 개혁안에 전력을 기울이던 시기라서 “한국‘조차’ 전 국민 의료보험을 한다”라며 자극을 주려고 한 것이 사실은 그 칭찬의 배경이었다. 효과가 있었던지 찬성 219, 반대 212의 극적인 표차로 오바마 케어는 국회를 통과했다.그 후로 (우리)건강보험에는 ‘세계가 부러워하는’이라는 수식어가 자주 붙는다. 그럴 만하다. 1977년 도입 당시 의료보험은 국민의 8.2%만을 대상으로 하는 초라한 것이었다. 그러나 성장은 빨랐다. 1989년 모든 국민을 가입자로 하는 ‘전국민 의료보장’을 달성했다. 12년 만의 세계 신기록이었다. 2000년에는 367개에 달하던 의료보험조합들을 ‘통합 일원화’해 건강보험으로 재구성했다. 이것도 역사상 전례가 없는 일이었다. 그러나 건강보험에는 여전히 이루지 못한 꿈이 남아 있다. ‘건강보험 하나로’ 진료비 걱정 없이 진료를 받도록 하는 것과 ‘공평한 건강보험료 부과체계’를 만드는 것이다. 이 두 가지 개혁이 지금 진행 중이다.

보장성을 획기적으로 강화하기 위해 2022년까지 5년 계획으로 의학적으로 필요한 모든 비급여를 건강보험으로 적용하는 ‘문재인 케어’를 추진한다. 이로써 고액의료비로 인한 가계 파탄은 사라지고 병원비 걱정을 하지 않는 사회가 될 것이다. 보험료 부과체계에서 불공정했던 부분이 7월부터 크게 개선된다. 지역가입자는 연령·성별·재산·자동차 등으로 소득을 추정하고 있었는데, 그간 개선된 소득 파악을 반영해 연령과 성별은 빼고 재산과 자동차 추정 부분도 대폭 줄인다. 이로써 직장과 지역 가입자의 보험료 격차는 크게 줄어든다.부유층과 서민층의 보험료도 조정된다. 대부분 서민층인 지역가입자의 77%가 평균 2만2000원의 인하 혜택을 보게 된다. 반면 소득과 재산이 상위 2~3%인 가입자의 보험료는 올라간다. 직장가입자의 99%는 보험료 변동이 없지만 상위 1%의 고액소득자는 보험료가 인상된다. 마지막으로 충분한 경제적 능력이 있음에도 피부양자로 얹혀 있던 사람들은 이제 지역가입자로 전환돼 무임승차가 아니라 ‘유임승차’를 해야 한다. 2022년 예정된 제2차 개편을 실시하면 총소득에 근거한 부과체계가 거의 완성될 것이다. ‘세계가 칭찬하는’ 것보다 ‘국민들이 만족하는’ 건강보험이 더 중요하다.‘

김용익 이사장의 말대로 ‘국민들이 만족하는’ 건강보험이 되려면 어떻게 해야 할까. 가장 먼저 해야 할일은 재정 적자부터 개선하는 일이 되어야 할 것이다.
양형모(경영학 박사·애원복지재단이사 ·본지 고문·hm1800@hanmail.net)



 


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